Горячая линия департамента принимает любые жалобы на работу "скорой"

В столице за полтора года возродили институт неотложной помощи

В эфире радиостанции "Москва FM" первый заместитель руководителя департамента здравоохранения города Москвы Николай Плавунов и главный редактор журнала "Медицина", профессор Кирилл Данишевский разбирались в ситуации, которая произошла со слушательницей Анной и ее мужем, в связи с изменениями в системе здравоохранения.

Анна: 14 числа поднялась температура у мужа, во время падения вскрылся абсцесс на суставе большого пальца правой ноги, из-за абсцесса была отделяемость с сухожильными и суставными фрагментами. Т.е., соответственно, первое предположение остеомиелит, понятно. Остеомиелит – это, по определению, состояние, которое требует госпитализации. На мой, по крайней мере, взгляд. Соответственно, 15-го числа, 14-го не было возможности вызвать "Скорую помощь" или обратиться к врачу, была вызвана бригада "Скорой помощи", которая отказала в госпитализации на основании приказа, согласно которому у нас эти случаи теперь лечатся теперь амбулаторно. Не буду спорить, может быть на тот момент состояние, действительно, было удовлетворительным. Потому что температура после прорыва абсцесса спала, муж мог ходить.

В итоге, что произошло: положили мужа в больницу, не положили? Что вам говорили врачи?

Анна: Положили мужа в больницу после третьего вызова "Скорой", когда пошла распространяться флегмона по стопе. После звонка на "горячую линию" департамента здравоохранения и личного разговора с заместителем заведующего филиала поликлиники по клинико-экспертной работе.

Николай Плавунов: Первое, такого приказа нет. Во-вторых, мы сегодня внимательно изучили эти материалы, которые опубликованы в интернете. По этому поводу провели совещание у руководителя Департамента Георгия Натановича Голухова и, соответственно, по этому поводу назначено служебное расследование. В среднем, такое расследование занимает минимум хотя бы 2-3 дня, чтобы разобраться. Мы должны поднять документацию медицинскую, вызвать медицинских работников, которые принимали участие в оказании помощи данному человеку. И после этого вынести определенное заключение о правильности примененной тактики, о качестве лечения и о наличии или отсутствии ошибок при оказании помощи данному пациенту. С другой стороны, существует ведь на сегодня закон "Об охране здоровья граждан", и там есть определенные статьи, которые касаются врачебной тайны. И зная определенную информацию о состоянии здоровья данного человека, ряд медицинской документации я на сегодня уже посмотрел, я, в общем-то, не имею полномочий со стороны или самого пациента, или его близких родственников, обсуждать в эфире состояние здоровья данного человека. Поэтому, давайте обойдемся без этого сегодня, все-таки закон есть закон и мы не имеем право его нарушать. Второе: наличие данного приказа. Приказ есть, но он не касается неоказания медицинской помощи или запрета госпитализации. Наоборот, говорит об усилении роли неотложной помощи в тех случаях, если пациенты по каким-то причинам отказываются от госпитализации. Т.е., наоборот привлекать неотложную помощь для тех пациентов, которые остаются дома по тем или иным причинам. Особенно это касается отказов от госпитализации.

Анна: Дело в том, что приказ сформулирован таким образом, что его можно трактовать тем или иным способом, в зависимости от того, как в данный момент удобнее, как лучше и проще. И врачи "Скорой помощи" жалуются на то, что им отдел госпитализации не дает места в стационаре, ссылаясь на этот приказ. Они бы рады госпитализировать, но им не дают места. А если они повезут самовольно – лишатся работы.

Николай Плавунов: Ну, во-первых, бригады "Скорой помощи" имеют право пациента госпитализировать без запроса места по витальным показаниям. Т.е., там, где требуют жизненные показания, действительно, в данной ситуации это инструкцией предусмотрено. Второе, и так было на "Скорой" во все времена, что запрос на госпитализацию, он обязателен для "Скорой помощи", потому что диспетчер, который находится в отделе госпитализации, владеет оперативной ситуацией по загруженности коек того или иного профиля. Соответственно, он рекомендует бригаде место для госпитализации. Это существующая нормативная база и здесь никто ничего не нарушает. Приказ ориентирован на то, чтобы повысить доступность оказания медицинской помощи. Потому что на сегодня в городе активно работает неотложная помощь. По сути, мы этим начали заниматься с 2011 года, и, буквально за полтора года, в городе с нуля «неотложка» была возрождена на сегодня, и которая в городе не работала с 1988 года. Все это было сделано в рамках программы модернизации. Соответственно, теперь появляется больше возможностей у населения для оказания помощи на дому. Давайте себе представим, если "Скорая" была накануне вечером, когда придет к человеку участковый терапевт? В лучшем случае на следующий день. В данной ситуации, ряд пациентов, которые по тем или иным причинам, не понимая тяжести своего заболевания, откажутся от госпитализации, эта помощь может быть сильно отсрочена. Поэтому для этого и существует актив на неотложную помощь, которая приедет через 2 часа, посмотрит еще раз пациента и проведет с ним работы, если необходимо, либо возьмет «Скорую» на себя по вопросу госпитализации. Система работает именно так, и повышает доступность помощи и улучшает качество медицинской помощи.

Получается, супругу могли отказать в госпитализации, ссылаясь на этот приказ. По причине чего?

Николай Плавунов: Здесь речь не шла об отказе в госпитализации в чистом виде. А об отсутствии показаний. Это разные вещи. Судя по первому вызову, и Анна сама про это сказала в эфире, что во время первого посещения бригадой "Скорой помощи", по сути, не было показаний для госпитализации. После чего они обратились в районную поликлинику. Все было сделано абсолютно правильно в данной ситуации. Я, как в недавнем прошлом врач, человек, который 15 лет занимался практической хирургией, не могу себе других вариантов представить общения с больным. Все должно делаться только для пациента, именно для того, чтобы ему помощь была быстрее оказана на более квалифицированном уровне. В данной ситуации мы об этом и говорим.

Этот приказ подписан главным врачом станции "Скорой помощи" имени Пучкова. На каком основании и могут ли они такие приказы выпускать, или все это может делаться только от имени департамента здравоохранения?

Николай Плавунов: Главный врач "Скорой помощи", как руководитель юридического лица, имеет полное право на издание приказов, подписание этих приказов и контроля их выполнения. В данной ситуации главный врач "Скорой помощи" не нарушил никаких нормативных документов именно по организации работы вверенного ему медицинского учреждения.

Кирилл Данишевский: В России, если мы посмотрим на показания к госпитализации, де-факто, огромное количество людей, которых госпитализируют, не нуждаются в этом. Им больше необходимо адекватное ведение в амбулаторных условиях. В этот и следующий год, в рамках стратегии развития здравоохранения, меняется законодательство, корректируются очень многие моменты. Естественно, любое лечение проходит с побочными эффектами. Здесь, видимо, проглядели. Прямых противопоказаний к тому, чтобы госпитализировать, прямых запретов, насколько я пробежал глазами, не вижу.

Вот там в самом начале есть: "Обеспечить динамическое наблюдение с активом в ЛПУ, в том числе отделения круглосуточной неотложной помощи" и такой-то перечень случаев. Вот это что значит?

Кирилл Данишевский: Это означает, что если нет явных показаний для госпитализации, например, на момент, когда приехала "Скорая помощь", видимо, ситуация была такая: какое-то отделяемое отошло и врачи увидели, приехав, некую рану и температуру, назначили антибиотики и должны были обеспечить некий режим мониторинга, на случай, если показания к госпитализации появятся, чтобы вовремя это сделать. По всей видимости, что-то где-то в какой-то момент пошло не так. На самом деле, здесь редкий, у здорового, я так понимаю, достаточно молодого человека, на ровном месте возникает гнойный то ли остеомиелит, то ли флегмона и когда это на ровном месте, действительно, это достаточно страшно. Чаще всего такие ситуации возникают, когда человек на гвоздь наступил, или что-то. Я думаю, что просто не заметил.

А в этом случае Анна правильно себя повела?

Кирилл Данишевский: Они вызвали "Скорую помощь" – это правильно. Вызвали на следующий день – может быть, надо было сразу. Опять же, я не знаю всех деталей, какая температура была у пациента, насколько тяжелое у него было состояние, была ли интоксикация тяжелая. Я так понимаю, что вот случай как раз тем и нетипичен, что локальное очень серьезное воспаление на фоне относительно сносного общего состояния больного. Бывают нетипичные случаи в здравоохранении.

Здесь может быть такой случай, что пропустили?

Кирилл Данишевский: Несомненно, если пропустили, то это говорит о том, что случай нетипичный. Были ли там допущены дефекты оказания медицинской помощи – это покажет служебное разбирательство.

2-3 дня, вы говорили, Николай Филиппович?

Николай Плавунов: Да, я думаю, что вполне хватит. Может быть, даже быстрее. Поэтому, та комиссия, которая создана в департаменте, и квалифицирует, пропустили или действительно какой-то клинически сложный случай, когда были определенные трудности при диагностике, при первичном обращении пациента. Мы поднимем все медицинские документы. Это амбулаторные карты пациента. Человек наблюдался в поликлинике, был у хирурга на приеме однократно. К нему приезжала "Скорая медицинская помощь", есть карта вызова. И конечно возьмем историю болезни, которая на сегодня имеется по итогам его лечения в одной из городских больниц. После этого мы у медперсонала, который участвовал в оказании помощи, возьмем пояснительные записки с их трактовкой этой ситуации. Все это мы оцениваем соответственно, и пишем акт заключения. Конечно, планируем Анну тоже пригласить в департамент, встретиться, поговорить о той ситуации, которая возникла при оказании медицинской помощи ее мужу.

Если вы поймете, что, действительно, были какие-то неадекватные, неправильные, несвоевременные действия со стороны врачей?

Николай Плавунов: В случае неправильных действий, издается приказ по учреждению, в котором эти люди, которые такие действия допустили или могли бы допустить, получают административные взыскания.

Это выговор или увольнение?

Николай Плавунов: Скорее всего, пока это будет выговор. А дальше посмотрим по ситуации.

На что может рассчитывать пострадавшая сторона? Палец человек в итоге потерял.

Николай Плавунов: Если такая ситуация возникает, то сторона, в случае претензий по отношению к медработникам при оказании медицинской помощи, может обратиться: первое – в страховую медицинскую организацию, где он застрахован по обязательному страхованию или по добровольному, если это в рамках ДСМ помощь была оказана. В данном случае, речь идет об обязательном медицинском образовании. И второе, могут обратиться в суд для признания определенного ущерба здоровью или вины медицинских работников. В данном случае – оказание медицинской помощи.

Так все-таки, что должен был сделать терапевт по правилам? Если немножко отойти от этой ситуации.

Николай Плавунов: Судя по всему, терапевт должен был по правилам, видя эту ситуацию, на первых стадиях развития клинически особых проявлений не было, но порекомендовать обратиться к хирургу в поликлинику. Хирурги в поликлиниках у нас есть, они принимают, никто никому не отказывает. Приемы врачей у нас организованы в две смены в наших амбулаторных центрах. Как раз в этом есть преимущество амбулаторного центра над системой прежней, когда работала изолированная поликлиника и там действительно проблемы были с уходом врача. Теперь таких проблем у нас не возникает.

Кирилл Данишевский: Почти все, что можно делать в стационарных условиях с точки зрения лекарственной терапии, до того, как нужно хирургическое вмешательство, можно делать амбулаторно. Сейчас почти все можно делать амбулаторно. И очень многие хирургические операции в мире так делаются. Проблема в том, что мы сейчас пытаемся выстроить более эффективную систему здравоохранения в России. В большинстве западных стран госпитализация используется только в случае, если пациенту действительно уже совсем худо, он не может себя обслуживать и действительно нуждается в круглосуточном наблюдении. Или же если требуется какое-то вмешательство, которое амбулаторно сделать невозможно. У нас госпитализируют людей весьма здоровых, которые сами могут дойти поесть, сами себя обслуживают, в круглосуточной госпитализации не нуждаются. И вот этот приказ направлен на то, чтобы выстроить систему здравоохранения более правильно. Может быть, кто-то его неправильно трактовал, потому что приказ относительно новый, от 7 августа 2013 года.

Николай Плавунов: Мы наоборот призываем людей приходить в поликлинику. Вот сейчас в Москве началась всеобщая диспансеризация населения. По этому поводу есть уже и памятки, и мы до этого приглашали в центр здоровья людей. Прийти просто определить, есть ли у тебя факторы риска твоего здоровья, в чем эти факторы риска выражены и как нужно вести себя дальше, чтобы эти факторы риска ушли обратно, чтоб не было у человека, не развилось из них патологического состояния. Эта работа проводится. Ежедневно мы оставляем на дому не потому, что не хотим везти, а потому, что люди отказываются от госпитализации. Пациентов с инфарктом миокарда, вы только вдумайтесь в эти слова, состояние, угрожающее жизни, инфаркт миокарда. И человек, при всех уговорах: «Нет, я буду лечиться дома». К нему повторно едет «Скорая» раз, два, три, приходит врач поликлиники и так далее. То есть, с одной стороны, могут вызвать «Скорую помощь» с температурой 37,2 градуса, болит голова, в общем, тоже, видимо, не совсем правильно, потому что есть «неотложка», есть участковый врач-терапевт и так далее. С другой стороны, инфаркт миокарда, который лечится на дому. Не потому, что мы не хотим, потому что люди ставят так вопрос.

Пациент может отказаться. А настаивать на госпитализации?

Николай Плавунов: Для этого нужно иметь медицинские показания. В данной ситуации это определяет медицинский работник. И я вас уверяю, что в случае, если есть показания, никто не откажет пациенту в госпитализации.

Кирилл, вот вы ссылались на западную модель, что сейчас там людей очень мало госпитализируют. Поправьте, если я не прав: это связано, я так понимаю, в первую очередь с дороговизной? Страховка стоит достаточно дорого.

Кирилл Данишевский: Это дорого. Больница – не лучшее место. У нас существует иллюзия, что если положить больного человека в больницу, то он вдруг почему-то магическим образом выздоровеет. Выздоравливает человек из-за лечения. Большую часть лечения мы научились делать амбулаторно. Дешевле и эффективнее. Больше того, больница – это источник внутрибольничных инфекций. Она удручающе действует на пациента. Дома приятнее находиться, чем там. Несмотря на весь прогресс, сделанный за последние годы, пока амбулаторно далеко не все научились делать. Нужна более сильная инфраструктура. Это будет долгий и мучительный процесс, чтобы построить действительно сильную поликлинику, как Семашко еще в свое время придумал в пост-революционные годы, и обеспечить удобную, качественную медицинскую помощь без необходимости круглосуточно находиться в столь удручающем месте, как стационар.

"Скорая помощь" не так давно перешла на баланс фонда обязательного медицинского страхования. Что все это значит?

Николай Плавунов: Для пациентов это ничего не изменило. Потому что на сегодня "Скорая помощь" при прибытии к пациенту не спрашивает ни полиса, ни паспорта. Действительно, это было бы абсурдно: у человека, с тяжелым каким-либо состоянием, с болевым синдромом, требовать медицинский полис до начала оказания медицинской помощи. В данной ситуации "Скорая помощь" работает в прежнем режиме, но при этом, на основании объема оказанной медицинской помощи, в соответствии с утвержденными тарифами за вызов "Скорой помощи", ежемесячно средства ОМС перечисляются станции "Скорой помощи", которая уже распределяет на соответствующие статьи расходов своего бюджета. Т.е. как любое другое учреждение, работающее уже долгое время в системе ОМС: будь-то больница или поликлиника.

Если вам не оказали медицинскую помощь, как считает пациент, неправомерно, он может и пожаловаться в связи с этим?

Николай Плавунов: Совершенно верно, он может обратиться в Фонд обязательного медицинского страхования с претензиями на работу «Скорой помощи» или на «горячую линию» департамента. На «Скорой помощи» есть соответствующие работающие прямые телефоны для жителей города Москвы, они все есть на сайте департамента здравоохранения, куда можно обратиться и изложить свою претензию. Или наоборот, благодарность, что бывает в десятки раз чаще, чем претензия, по отношению к работе «Скорой медицинской помощи».

Итак список определенных показаний, при которых раньше немедленно госпитализировали, сейчас сократился?

Николай Плавунов: Списка не существует. Это первое. Второе: существуют определенные нормативные документы, которые касаются работы "Скорой медицинской помощи". Это документы Минздрава, ряд целый приказов. В этих приказах расписывается порядок оказания скорой медицинской помощи. Там расписан состав бригад, расписывается наполняемость бригад медицинским персоналом, сроки прибытия, наличие автоматизированной системы. Вот сегодня у нас на "Скорой помощи" Москвы работает навигационная система, которая позволяет в режиме он-лайн видеть все бригады, оказывающие медицинскую помощь. Это позволяет в любой момент времени найти бригаду, ближайшую к месту вызова, направить к пациенту, независимо от района оперативной ответственности. Т.е. на сегодня в "Скорой помощи" все процессы полностью автоматизированы: начиная от поступления вызова в диспетчерской, заканчивая завершением работы "Скорой помощи". Все бригады оснащены мобильными комплектами, все происходит в режиме он-лайн. Сегодня эта работа строится таким образом. Сегодня без этого работать сложно, потому что объемы "Скорой" – более 4 миллионов выездов в год. Вы просто вдумайтесь сами по себе в эту цифру. Ведь это все происходит в реальном режиме времени. Более миллиона людей каждый год госпитализируется. О каком мы говорим ограничении оказании медицинской помощи? Мало того, возьмите новые территории: мы же с нуля вошли туда. Там часть "Скорой помощи" относилась к районным больницам, а другая часть относилась к районной станции "Скорой помощи". И была всего 21 бригада, и то, практически все бригады были фельдшерские, без врачебной бригады. В итоге, сегодня "Скорая" работает централизовано. Создано единое региональное объединение. 32 бригады работают, вместо 21-й. И детские, реанимационные, интенсивной терапии, и акушерские, то есть полностью вся структура московской "Скорой" перенесена на новую территорию. Мы, конечно, учитываем на сегодня не развитую стационарную базу на территории Новой Москвы. Пациентов госпитализируем на территорию старой Москвы, преимущественно. В небольшом количестве, по желанию людей, можно сделать в областные больницы.

А оттуда возите в Москву в пределах кольцевой?

Николай Плавунов: Если позволяет состояние человека, конечно, мы это делаем. У нас есть больницы, которые находятся не так далеко от территории Новой Москвы. Это 7-я больница находится недалеко от МКАД, 64-я больница недалеко от МКАД, куда можно госпитализировать пациентов, больница города Солнцево, 71-я больница. То есть, эти больницы являются первой линией больниц для территории Новой Москвы.

Сейчас хватает медиков, которые работают на "Скорой помощи"?

Николай Плавунов: Да, хватает вполне. Очень неплохая укомплектованность. И желающих работать на "Скорой" всегда достаточно много.

А какие зарплаты у них?

Николай Плавунов: Вот по итогам полугодия, средняя зарплата врача "Скорой помощи" составляет около 90 тысяч рублей.

В месяц?

Николай Плавунов: В месяц. Это средняя цифра. Вы должны понимать, что мало кто работает на ставку. Как правило, люди работают на ставку с четвертью. Это получается 8-9 суточных дежурств в месяц у человека. Вот, соответственно, с учетом характера работы, надбавок за стаж работы на "Скорой помощи", за работу в ночное время получается такая весьма достойная заработная плата. Это нормально. Особенно для начинающего врача. Наличие практики стимулирует к профессиональному росту. Вы не сможете научиться медицине, если не будете как можно больше работать. Особенно в первые 5-10 лет своей карьеры. Средняя нагрузка врача "Скорой помощи" порядка 14-16 вызовов в сутки. Это то, что делает врач "Скорой помощи". Т.е., по сути, если мы посмотрим на время, которое проводит врач на выполнение вызова, получается порядка 16-17 часов в сутки. Из 24 рабочего времени. Поэтому здесь, в этой ситуации, наоборот, на мой взгляд, особенно для врачей, которые только недавно пришли на "Скорую помощь", как раз они заинтересованы в том, чтобы им как можно быстрее получить необходимые врачебные навыки.

Кирилл Данишевский: Врачи во всем мире работают очень много. Если мы возьмем наиболее развитые западные страны, в них, примерно, такие же нагрузки у врачей. Это считается одной ставкой. И у них тоже достойное жалование. А просто у нас так исторически сложилось, в силу тех причин, к которым мы много раз сегодня возвращались, это полторы ставки. Есть люди, которые физически не очень приспособлены для подобных вещей. Вероятно, существуют ситуации, когда это приводит к дефектам в оказании медицинской помощи – просто из-за усталости и износа, недосыпа и так далее. Просто очень дорого готовить врача, и нельзя еще большее количество врачей на душу населения, чем в России, подготовить, потому что Россия – страна, которая входит в пятерку стран с самой высокой обеспеченностью на душу населения врачами.

Николай Плавунов: В Москве существует система городского здравоохранения, которая берет на себя основную нагрузку по оказанию медицинской помощи москвичам, иногородним и гостям столицы. Существует здравоохранение федерального учреждения. Здесь в основном занимаются высокими технологиями. Это клиники медицинских институтов. Есть еще достаточно большое количество ведомственных учреждений. Но при этом ведь есть желающие работать и в системе ОМС города Москвы.

"Скорых" хватает?

Николай Плавунов: Да, сегодня у нас ежесуточно выходит на линию 1119 бригад. Этого вполне сегодня достаточно.

А сколько стоят услуги коммерческой скорой помощи? Есть же такая тоже.

Кирилл Данишевский: Очень по-разному, есть достаточно много этих служб. Суммы больше чем тарифы в рамках системы обязательного медицинского страхования раза в 3-4.

Есть фиксированное время, за которое скорая обязана приехать по вызову?

Николай Плавунов: Как написано в нормативных документах Минздрава, что подстанция скорой помощи располагается с учетом 20-минутного доезда до любой точки района оперативной ответственности.

Кирилл Данишевский: Я хотел добавить, что вот это право на выбор врача существует с 1986 или 1987 года в России, право на выбор страховой компании с 1993, когда первый закон об обязательном медицинском страховании вступил в силу и начал применяться. Информации пока не много, но сейчас некоторые частные учреждения здравоохранения входят в систему обязательного медицинского страхования.

Николай Плавунов: На портале правительства Москвы "Наш город" можно посмотреть положительные и отрицательные отзывы пациентов о поликлиниках. Рейтинг показывается ежедневно. Можно в режиме комментария дать оценку работы поликлиники по вопросу доступности оказания медицинской помощи, то есть сроки ожидания приема врачом.

По поводу платной и бесплатной медицины в рамках даже одного медицинского учреждения очень много вопросов. Медицина потихоньку становится платной?

Николай Плавунов: Нет. На сегодняшний день возможности для оказания платной медицинской помощи расширяются. Об этом говорит то, что в Москве существует больше 4500 коммерческих учреждений, которые занимаются оказанием того или иного вида медицинской помощи. В государственных учреждениях здравоохранения, если есть медицинские показания, то никаких денежных вложений не допускается. Человек может доплатить за пребывание в отдельной палате, но это не медицинская помощь, а сервис. С двадцати одного года каждые 3 года человек может в рамках программы ОМС пройти полный осмотр, регламентируемый приказом Минздрава. После проводится консультирование, определяются специалисты, которые нужны человеку дополнительно, в случае выявления каких-либо заболеваний или факторов риска, для дальнейшего их исключения или лечения у врача-специалиста.

Куда жаловаться, если человек недоволен?

Николай Плавунов: Горячая линия департамента здравоохранения работает круглосуточно. Также есть горячая линия, которая работает с 8:00 до 20:00, принимает обращения людей по льготному лекарственному обеспечению. Вся информация есть на сайте департамента здравоохранения города Москвы, можно по этим телефонам обращаться в любое время.